Рейтер
В прошлом году компания Merck продала пембролизумаба на сумму почти 32 миллиарда долларов. Этот препарат одобрен FDA для лечения более чем 40 видов рака. На его долю пришлось почти половина всех продаж лекарств Merck. Компания Bristol Myers Squibb, тем временем, получила 10 миллиардов долларов от продажи ниволумаба, который действует аналогично пембролизумабу, воздействуя на иммунную систему. Три важных, но часто токсичных препарата от рака молочной железы — Ibrance, Verzenio и Kisqali — увеличили выручку Pfizer, Eli Lilly и Novartis на 4,1 миллиарда, 5,7 миллиарда и 4,8 миллиарда долларов соответственно.
Пембролизумаб обычно назначается в фиксированной дозировке; ниволумаб иногда назначается в фиксированной дозировке, иногда исходя из веса пациента. Если пациенту назначается доза меньше указанной в инструкции, производители лекарств, как правило, получают меньше денег. И они не единственные, кто терпит убытки.
В рамках федеральной программы 340B, созданной в 1992 году для субсидирования лечения малоимущих пациентов, больницы, лечащие определенный процент таких пациентов, могут закупать лекарства со значительной скидкой, взимая при этом с страховых компаний или пациентов более высокую плату. Для пациентов, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, врачам выплачивается дополнительно 6% от средней цены препарата за каждую инфузию.
Согласно исследованию Аарона Митчелла из онкологического центра Memorial Sloan Kettering, с 2010 по 2024 год доходы врачей и больниц от продажи противораковых препаратов выросли с примерно 9 миллиардов долларов до почти 36 миллиардов долларов. Примерно половина этой прибыли пришлась на иммунотерапевтические препараты, такие как пембролизумаб и ниволумаб.
«Пембролизумаб — это жизненно важный препарат для американских больниц», — сказал Марк Ратайн, профессор медицины и главный фармаколог Чикагского медицинского центра. «Именно поэтому вы не видите, чтобы больницы в этой стране спешили проводить испытания более низких доз».
Представитель компании Merck Джули Каннингем заявила, что рекомендации по дозировке препарата основаны на обширных исследованиях. «При таком опасном для жизни и сложном заболевании, как рак, крайне важно, чтобы дозировка противораковой терапии была установлена на основе хорошо спланированных клинических испытаний», — сказала она. «Изменения дозы или продолжительности лечения, которые не были должным образом изучены, потенциально могут снизить терапевтический эффект».
Статья по теме
Джульетта Леско борется с раком уже два года. Клиническое исследование, в котором ее семья надеялась принять участие, прекратило прием новых пациентов после сокращения федерального финансирования. CNN
7 минут чтения
Тем не менее, некоторые онкологи начинают лечение своих пациентов постепенно, назначая различные противораковые препараты, хотя могут возникнуть опасения по поводу судебных исков со стороны пациента или его родственников из-за назначения препаратов в дозировке ниже рекомендованной.
Кэти Миллер, профессор онкологии в Медицинской школе Университета Индианы, обычно назначает пациентам с метастатическим раком молочной железы 400 миллиграммов Кискали ежедневно в течение трех недель (с недельным перерывом), вместо 600 миллиграммов, рекомендованных в инструкции. Иногда пациенты просят назначить стандартную дозировку.
«Мне приходится им говорить: „Я не хочу вас убивать“», — сказала она.
По словам Миллер, страховые компании регулярно оспаривают выписанные ею препараты в более низкой дозировке, предположительно потому, что скидки от фармацевтической компании устанавливаются на основе стандартной дозировки. Чтобы избежать бесконечных телефонных споров со страховыми компаниями, она выписывает 600 миллиграммов, но советует своим пациентам принимать только две таблетки по 200 мг, а третью оставить на следующий курс лечения.
Проследите за лекарствами — и за деньгами.
31 мая на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии (ASCO) в конференц-центре McCormick Place в Чикаго большинство из 8000 присутствующих встали и устроили продолжительные овации в честь экспериментального препарата дараксонрасиб. Согласно представленному в тот день исследованию, пациенты с раком поджелудочной железы, принимавшие этот препарат, прожили почти вдвое дольше — в среднем 13 месяцев — чем те, кто получал химиотерапию.
На следующий день в чуть меньшем зале Амол Патель, врач-онколог из Нью-Дели, рассказал об исследованиях различных видов рака, в которых введение ниволумаба в дозах 20 или 40 мг два раза в неделю — одна шестая или одна двенадцатая от рекомендуемой дозы — обеспечивало индийским пациентам на несколько месяцев или год большую выживаемость, чем пациентам, прошедшим химиотерапию, и при этом сопровождалось меньшим количеством побочных эффектов.
На выступлении Пателя присутствовало менее 100 человек.
Гениальная разработка дараксонрасиба стала сенсацией, поскольку до сих пор рак поджелудочной железы считался смертельным приговором. Но с глобальной точки зрения новости из Индии могут быть не менее важными.
На конференции ASCO «в центре внимания всегда новый, перспективный препарат», — сказал Даниэль Гольдштейн, онколог и исследователь в области лекарственной политики из Медицинского центра Рабина в Израиле, который на протяжении десяти лет с некоторым успехом боролся за снижение дозировки пембролизумаба в больницах Израиля и других стран. «Нам бывает довольно одиноко», — сказал он, добавив, что наблюдает растущее признание своей работы.
Данные из Индии дали представление о том, что может произойти. Однако исследования, на которые ссылался Патель, сравнивали иммунотерапию в сверхнизких дозах со старыми химиотерапевтическими препаратами; ни одно из них не сравнивало сверхнизкие дозы со стандартным лечением ниволумабом или пембролизумабом. В Индии это было бы бесплодным занятием, поскольку лечение в полных дозах недоступно никому, кроме очень богатых людей, сказала Ванита Норонья, онколог из больницы Тата Мемориал в Мумбаи.
Компания Bristol Myers Squibb (BMS) реализует программу по обеспечению доступности своих лекарств в странах с низким уровнем дохода. Однако компания не участвовала в испытаниях ниволумаба в более низкой дозировке и в заявлении для KFF Health News сообщила, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ниволумаб в более низкой дозировке или при более коротком периоде применения наносит вред пациентам.
Статья по теме
ProPublica
31 мин чтения
Хотя не все американские онкологи согласны с утверждением BMS, индийские данные для большинства являются всего лишь любопытным фактом. «Действительно ли мы можем давать 20 миллиграммов вместо 240?» — спросила Джессика Бауман из онкологического центра Фокс Чейз в Филадельфии. «Единственный способ узнать наверняка — это рандомизированное исследование, сравнивающее низкую и самую высокую дозы».
И подобные испытания вряд ли состоятся. Это означает, что «эти новаторские исследования» смогут проводить только более бедные страны, — сказал Ратайн, который также является врачом-онкологом в Медицинском центре Чикагского университета. — «У индийцев может быть более эффективная иммунотерапия, чем у нас».
Марк Ратайн, онколог и клинический фармаколог из Чикагского университета, у себя дома в Чикаго. Ратайн борется с тем, что считает неоправданно высокими дозами дорогостоящих противораковых препаратов, таких как Кейтруда и Опдиво. Фото: Тейлор Гласкок, KFF Health News.
Врачи в Европе, где приоритетом долгое время было максимальное использование средств, выделяемых на здравоохранение, выбрали срединный путь, изучая более низкие, но не сверхнизкие дозы иммунотерапии.
Пульмонолог Мишель ван ден Хеувел из Утрехтского университета возглавляет исследование, сравнивающее стандартную дозировку ниволумаба для пациентов с раком легких с дозировкой, которая на 50% ниже. Он также рассматривал возможность введения низких доз вдвое реже, но это вызвало бы этические проблемы и привело бы к более громоздкому протоколу исследования, сказал ван ден Хеувел.
В Соединенных Штатах исследователи из Института рака Дана-Фарбер выбрали другой подход: они изучают, могут ли пациенты, которым хорошо помог 27-недельный курс лечения пембролизумабом, прекратить его прием, вместо того чтобы проходить дополнительные шесть месяцев лечения в соответствии с протоколом FDA.
В Управлении по делам ветеранов, где у врачей больше свободы действий при тестировании экономичных медицинских процедур, за два года в трех больницах для ветеранов, где была внедрена пилотная программа по снижению частоты дозирования пембролизумаба, врачи сэкономили 1,5 миллиона долларов, что составляет около 10% от прежней стоимости препарата, сообщил Гарт Стробен, онколог из Мичиганского университета, также работающий в Управлении по делам ветеранов.
По его словам, это экономит деньги и сокращает количество визитов для ветеранов, которые часто живут в нескольких часах езды от больницы. «Это также помогает другим пациентам, поскольку освобождает больше мест для инфузионной терапии».
Джули Гралоу, исполнительный вице-президент и главный медицинский директор ASCO, сделала тестирование дозировок приоритетной задачей. Она работает с учеными в Индии над амбициозным клиническим исследованием, в рамках которого будет проведено сравнение стандартного ниволумаба с четырьмя более низкими дозировками.
Она также возглавляет исследование стоимостью 11 миллионов долларов, финансируемое из федерального бюджета Институтом исследований результатов лечения, ориентированных на пациента, с целью выяснить, можно ли эффективно начинать лечение пациенток с раком молочной железы с более низких доз препаратов Kisqali и Ibrance, которые, наряду с Verzenio, относятся к классу ключевых препаратов для лечения рака молочной железы, известных как ингибиторы CDK4/6.
«Мы хотим сохранить эффективность лечения. Но мы также хотим, чтобы пациенты имели отличное качество жизни», — сказала она. Особенно для пациентов с запущенными формами рака, где абсолютное излечение маловероятно, «наша задача — убедиться, что мы не ухудшаем качество жизни, назначая более высокие дозы, которые не являются необходимыми».
В 2021 году по настоянию Ратайна Ричард Паздур, много лет возглавлявший отдел противораковых препаратов FDA, запустил проект Optimus, цель которого — побудить компании проводить более точные исследования дозировки перед началом масштабных клинических испытаний, используемых для получения одобрения FDA на новые лекарства.
Агентство выпустило необязательные к исполнению рекомендации по исследованиям дозировки в 2024 году и включило принципы проекта Optimus в процесс утверждения новых противораковых препаратов, сообщила пресс-секретарь Министерства здравоохранения и социальных служб Эмили Хиллиард. Например, для каждого из четырех препаратов от рака легких (фам-трастузумаб дерукстекан, тарлатамаб, зонгертиниб, сунвозертиниб) были оценены два режима дозирования, и в каждом случае была одобрена более низкая доза с меньшим количеством токсических эффектов, сказала она.
Хиллиард отметила, что FDA обычно не может обязать производителя лекарств проводить исследования по подбору дозы после одобрения препарата. И по закону агентство не влияет на ценообразование лекарств, добавила она.
По словам Баумана, в будущем информация о дозировке лекарств должна быть более точной, но «новые препараты, вероятно, будут стоить столько же, сколько и при более низких дозах».
Финансовая токсичность
По словам Аллегры Уорфилд, побочные эффекты Верзенио вызывали у нее такую тошноту, усталость и растерянность, что она подумывала о самоубийстве. Она перешла на Кискали, который был терпимым до сентября прошлого года, когда страховое покрытие препарата прекратилось, несмотря на ее ежемесячную страховую выплату в размере 6000 долларов. Стоимость Кискали наличными составляла не менее 16 000 долларов в месяц.
После трех месяцев борьбы со своей страховой компанией 42-летняя Уорфилд продала свой дом и имущество в Палм-Дезерте, штат Калифорния, и переехала со своим женихом в Дарем, штат Северная Каролина, где они нашли, как им показалось, приемлемый страховой план.
Рак, побочные эффекты и непосильные счета сами по себе были достаточно ужасны. По ее словам, отсутствие эффективных методов лечения только усугубило ситуацию.
«Мне пришлось искать информацию об этих лекарствах в Facebook и Reddit. Единственными, кто говорил о повседневной жизни, связанной с этими препаратами, были другие пациенты, — сказала она. — Но мне нужны были исследования. Мне нужны были практические рекомендации».
Подобные истории положили начало новой жизненной миссии для Келли Шанахан, которая работала акушером-гинекологом в Саут-Лейк-Тахо, Калифорния, пока побочные эффекты от препарата от рака груди не привели к потере чувствительности в руках. Не имея возможности заниматься медицинской практикой, Шанахан стала защитницей прав пациентов и работает с группой под названием «Инициатива по дозированию, ориентированному на пациента». В 2021 году у Шанахан развилась сильная усталость («хуже, чем ухаживать за новорожденным ребенком, находясь на дежурстве в своей частной практике») через несколько недель после начала приема Ибранса. По ее словам, снижение дозировки привело к исчезновению самых тяжелых симптомов.
Собрав бесчисленное количество историй болезни, ее группа обратилась к фармацевтическим компаниям с просьбой предоставить данные — пока без особого успеха — которые могли бы показать, какой процент пациентов нуждался в снижении дозировки и как они себя чувствуют при более низких дозах.
«Если снижение дозы на два уровня уменьшает эффективность на 50%, пациенты должны знать об этом, принимая решение. Если нет, они должны знать об этом», — сказала Шанахан, — даже если это означает, что «компании заработают меньше денег».
Шанахан предположил, что данные можно найти в клинических испытаниях и пострегистрационных исследованиях. Но если фармацевтические компании не предоставят необходимые исследования, сказал Мански, то это должны сделать правительства.
«Полученные знания — это общественное благо», — сказал он.
Страховая компания или менеджер по управлению льготами на лекарства отказали вам или вашим близким в покрытии расходов на препарат, рекомендованный или назначенный онкологом, из-за того, что рак является необычным или редким и для него отсутствуют четкие рекомендации? Нажмите здесь, чтобы связаться с командой KFF Health News.
KFF Health News — это национальная редакция, которая занимается созданием углубленных журналистских материалов по вопросам здравоохранения и является одной из основных программ KFF — независимого источника исследований в области политики здравоохранения, опросов общественного мнения и журналистских материалов.
Лекарственные препараты Рак Новинки в медицине Смотрите все темы Facebook Твитнуть Email Ссылка Темы Ссылка скопирована! Подписаться
