Врач работает с аппаратом УЗИ, проводя обследование пациентки. Фото: Алексей Смаленски (Adobe Stock).
6 минут чтения
Группы противников абортов предполагают, что использование таблеток для прерывания беременности, назначаемых онлайн, приводит к увеличению числа недиагностированных внематочных беременностей, поскольку пациентки, обращающиеся за помощью по телефону, не проходят ультразвуковое исследование. Однако исследования показали, что частота внематочных беременностей среди женщин, обращающихся за медикаментозными абортами, значительно ниже, чем в общей популяции. Как отмечает Ушма Упадхай, исследовательница из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучающая проведение абортов по телефону, в клиниках, работающих по системе телемедицины, задают вопросы, которые позволяют отсеять пациенток с более высоким риском внематочной беременности, и проводят последующее наблюдение за теми, кого они лечат, для выявления симптомов.
Эксперты сообщили ProPublica, что необходимы дополнительные исследования для определения роли запретов на аборты в росте смертности от внематочной беременности. Во многих штатах, где действуют запреты на аборты, которые, как правило, предоставляют меньше финансирования и медицинского страхования по программе Medicaid женщинам с низким доходом, уже давно наблюдаются худшие показатели материнской смертности. «Это действительно сложная задача — попытаться выделить что-то одно из множества факторов, подрывающих здоровье женщин в этих штатах», — сказал Юджин Деклерк, исследователь в области общественного здравоохранения из Бостонского университета.
Однако эксперты заявили, что анализ данных ProPublica, наряду с сообщениями о задержках в оказании помощи при внематочной беременности, подчеркивает необходимость выяснить причины этих смертей.
«В сфере репродуктивного здоровья наблюдается необычная ситуация в медицине, если учесть, как быстро изменения в политике влияют на качество медицинской помощи, которую могут получить пациенты», — сказала доктор Кортни Шрайбер, профессор акушерства и гинекологии.
Кейтлин Майерс, экономист из Дартмутского колледжа, изучающая политику в отношении абортов, заявила, что эти смерти должны быть расследованы: «Это потенциально серьезные последствия данного регулирования», — сказала она.
Как запреты на аборты препятствуют оказанию помощи при внематочной беременности
Во многих штатах, где запрещены аборты, предусмотрены исключения для внематочной беременности. Однако эксперты обеспокоены тем, что врачи не решаются предложить лечение без четкого диагноза, что, по словам врачей, может занять время и увеличить риски для матери.
Симптомы внематочной беременности часто начинаются с болей в животе и кровотечения, из-за которых женщины обращаются в отделения неотложной помощи. Там врачи используют ультразвуковое исследование, чтобы определить место имплантации плода.
Однако на ранних стадиях беременности эмбрионы часто не видны на УЗИ. Это может означать внематочную беременность, но также может быть выкидыш или нормальная беременность, слишком маленькая для визуализации. Врачи также могут оценить вероятность внематочной беременности с помощью анализов крови, проводимых в течение нескольких дней.
Если беременность внематочная, риск разрыва увеличивается по мере задержки лечения. В государстве, где нет запрета, пациентка может в любой момент решить, что этот риск не стоит того, и сделать аборт.
Однако в штате, где действует запрет, такой возможности может не быть. Если врачи могут подтвердить внематочную беременность с помощью УЗИ, они могут защитить себя от сомнений в правильности своего решения о прерывании беременности, возможно, со стороны рьяного прокурора. Но ожидание этого может отложить лечение на несколько дней или даже недель.
Статья по теме
На 17-й неделе беременности Эмили Уолдорф узнала от врачей больницы в Арканзасе, где она работала, что выкидыш неизбежен и что ей грозит серьезный риск инфекции. Она исчерпала все возможности, чтобы убедить врачей в необходимости лечения, несмотря на закон штата об абортах, но больница оставила ее в подвешенном состоянии на пять дней, ссылаясь на запрет абортов в Арканзасе. По мере ухудшения ее состояния здоровья, ее сестра Элизабет Роу обратилась к губернатору Саре Хакаби Сандерс за помощью, но ей посоветовали нанять адвоката. Затем Эмили села в машину скорой помощи и проехала 235 миль до Канзаса, чтобы получить необходимую помощь. С тех пор она присоединилась к трем другим женщинам и врачу в судебном иске против штата Арканзас. Кэтлин Флинн для ProPublica
26 минут чтения
«Обнаружение новообразования — не единственная причина для серьезных подозрений на внематочную беременность», — говорит доктор Ребекка Неренберг, врач скорой помощи из Нью-Йорка и клинический директор организации Access Bridge, которая обучает врачей скорой помощи вопросам репродуктивного здоровья и выпустила научно обоснованные рекомендации по диагностике возможной внематочной беременности.
Эксперты утверждают, что врачи должны быть в состоянии предложить лечение при наличии других симптомов, таких как стабилизация уровня гормонов беременности, кровотечение и боли в животе. Пациентов можно лечить с помощью процедуры или противоракового препарата, который подавляет рост клеток.
Однако женщинам в штатах, где аборты запрещены, получить такое лечение может быть сложно.
Лоуримор, проживающая недалеко от границы штата Оклахома, в феврале обратилась за помощью в отделение неотложной помощи в Арканзасе после того, как у нее возникли боли в животе и сильное кровотечение. Согласно иску, ее отправили домой и посоветовали вернуться для дополнительных обследований после того, как ей поставили диагноз «беременность неизвестного местоположения», поскольку ультразвуковое исследование не показало, где именно имплантировалась беременность.
Согласно иску, в течение следующей недели Лоуримор посетила три разные больницы в обоих штатах, поскольку у нее начали образовываться тромбы, а боль усилилась и распространилась по левой стороне тела.
Тот факт, что в законах штатов о запрете абортов предусмотрены исключения для внематочной беременности, ей не помог, хотя врачи признавали, что это возможный диагноз. На каждом приеме они не лечили ее от этого состояния. Один из них сказал ей, что вмешательство в ее беременность может привести к тюремному заключению — «10 лет тюрьмы», как говорится в иске. «Я чувствовала, что моя жизнь — это риск, который он не может себе позволить», — заявила она в исковом заявлении.
После консультации с адвокатом Лоуримор наконец-то доехала до больницы в Канзасе, где аборты разрешены, и через несколько часов после прибытия ей сделали инъекцию противоракового препарата под названием метотрексат.
Судебное разбирательство по иску Лоуримор, в котором акушер-гинеколог и шесть женщин, которым было отказано в медицинской помощи, пытаются заблокировать запрет на аборты в Арканзасе, продолжается. Лоуримор также подала жалобы в соответствии с тем же законом о неотложной медицинской помощи, что и Турман, против трех больниц. Регуляторы вынесли предписание больнице Mercy Hospital в Форт-Смите, штат Арканзас, за непредоставление медицинской помощи в течение восьми часов, пока Лоуримор ждала приема. Две другие больницы не были признаны нарушившими этот закон и не ответили на запросы о комментариях.
Представитель больницы Mercy отказался комментировать этот случай, заявив, что «в трагических ситуациях, когда у матери во время беременности возникает неотложное, угрожающее жизни состояние, больница Mercy предоставляет все необходимое медицинское лечение для спасения ее жизни».
Многие эксперты предсказывали, что подобные испытания, описанные Лоуримор и Турман, будут происходить после вступления в силу запретов на аборты. Чтобы выяснить, увеличивается ли число женщин с внематочной беременностью, испытывающих серьезные проблемы со здоровьем, ProPublica проанализировала данные больниц Техаса, самого густонаселенного штата, запретившего аборты.
В новом анализе ProPublica обнаружила, что в 2023 и 2024 годах в Техасе значительное кровотечение после внематочной беременности наблюдалось на 310 пациенток больше, чем в 2018 и 2019 годах, что составляет увеличение примерно на 29%. Как и в случае с внематочными смертями, рост, по-видимому, начался во время пандемии COVID-19, но уровень осложнений оставался повышенным и после стабилизации работы больниц и принятия штатом ограничительного закона. ProPublica работает над получением аналогичных данных из штатов, где нет запретов на аборты.
В ответ на публикации ProPublica о смертельных последствиях запрета абортов в Техасе, в 2025 году штат принял Закон о жизни матери, который попытался уточнить, какие виды абортов разрешены законом штата, прямо добавив в этот список внематочную беременность.
Однако новые рекомендации Медицинского совета Техаса включают только случай внематочной беременности, которую можно обнаружить на УЗИ, и ничего не говорят о сложности раннего УЗИ в определении места имплантации беременности. Это оставляет открытой возможность того, что прокурор может усомниться в том, действительно ли такой случай был внематочным, в штате, где врачам грозит до 99 лет тюрьмы за проведение незаконных абортов.
Статья по теме
На столе в спальне Тиерры Уокер в её доме в Сан-Антонио стоит фотография её сына Джей-Джея. Уокер умерла после того, как врачи сказали ей, что аборт ей не нужен во время беременности с высоким риском. Лекси Парра для ProPublica
14 минут чтения
Представитель Техасского медицинского совета заявил, что курс не предназначен для охвата всех сценариев и что он «объясняет, что непосредственный вред не является необходимым, и конкретно указывает, что врачи, которые следуют принципам доказательной медицины, стандартным протоколам оказания неотложной помощи и надлежащей документации, подвергаются минимальному риску». На вопрос о том, необходимо ли для постановки диагноза внематочной беременности окончательное ультразвуковое исследование, представитель ответил: «Совет постоянно заявлял, что давать комментарии по каждой возможной ситуации было бы нецелесообразно».
Однако Мишель Мэлони, адвокат, представляющая интересы Турман и 13 других женщин из Техаса или их семей, которые утверждают, что им было отказано в медицинской помощи, в том числе семи женщинам с внематочной беременностью, заявила, что ей по-прежнему часто звонят женщины, которые говорят, что им было отказано в медицинской помощи из-за осложнений беременности. «Я не думаю, что конкретные исключения решают проблему огромного количества неясных моментов, возникающих во время беременности», — сказала она.
Решения вряд ли придут сами штаты. Предыдущее расследование ProPublica показало, что штаты со строгими запретами не изучают, способствуют ли их законы материнской смертности. А другие штаты не последовали примеру Техаса и не попытались внести поправки в свои запреты.
Пробелы в исследованиях, обучении и информированности.
Одной из главных проблем в снижении смертности от внематочной беременности по всей стране является недостаток осведомленности, исследований и данных.
Например, никто не отслеживает, имели ли женщины, перенесшие внематочную беременность, также один или несколько распространенных факторов риска, таких как история внематочной беременности, бесплодие или использование гормональных внутриматочных устройств, согласно анализу статистики охраны материнского здоровья и интервью с экспертами, проведенному ProPublica.
Также ни в одном опубликованном исследовании не рассматривалась связь между недавними показателями смертности от внематочной беременности и нелеченными инфекциями, такими как гонорея и хламидиоз, число которых значительно возросло в первые годы пандемии, а затем снова снизилось. Эти инфекции могут вызывать воспалительные заболевания органов таза, которые приводят к рубцеванию маточных труб и повышают долгосрочный риск развития внематочной беременности.
Неясно, почему Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и другие федеральные агентства при двух администрациях не отреагировали публично на рост числа смертей, несмотря на то, что имели доступ к той же информации, которую анализировало издание ProPublica. Однако эксперты говорят, что возможности страны по реагированию на это значительно сократились при президенте Дональде Трампе.
В апреле Роберт Ф. Кеннеди-младший, министр здравоохранения и социальных служб, заявил Конгрессу, что улучшение показателей здоровья матерей является приоритетной задачей. Однако администрация Трампа сократила значительную часть персонала, занимавшегося исследованиями по этой теме, и урезала сотни миллионов долларов государственного финансирования исследований в области здравоохранения.
Например, согласно иску, поданному в прошлом году генеральными прокурорами более десятка штатов, Отдел репродуктивного здоровья CDC потерял большую часть из своих 100 сотрудников. Весь отдел, управлявший Системой мониторинга оценки рисков беременности, являющейся важным источником данных для государственных и местных органов власти, а также исследователей в области охраны материнского здоровья, находится в оплачиваемом административном отпуске. По словам нынешних и бывших сотрудников CDC, это касается и многих исследователей, которые должны были расследовать рост числа смертей от внематочной беременности.
«Вы теряете возможность отслеживать состояние беременных женщин», — сказала Ли Уорнер, бывший руководитель отдела женского здоровья и фертильности в Центре по контролю и профилактике заболеваний (CDC), комментируя сокращения в этом подразделении. «Потребуются десятилетия, чтобы восстановить этот потенциал».
Сокращение финансирования также повлияло на усилия по повышению осведомленности об этом состоянии. Поскольку внематочная беременность обычно вызывает осложнения до начала стандартного дородового ухода, примерно до 10 недель, пациентки часто обращаются в отделения неотложной помощи, где врачи, как правило, не имеют специальной подготовки по ведению беременности. Эксперты говорят, что дополнительная подготовка по вопросам высокорисковых состояний на ранних сроках беременности могла бы помочь в борьбе с растущим уровнем материнской смертности.
Статья по теме
Общий вид штаб-квартиры Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Атланте, штат Джорджия. Тами Чаппелл/Reuters/Архив
4 минуты чтения
В 2025 году Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) также прекратил финансирование партнерства с Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG) по обучению врачей скорой помощи вопросам репродуктивного здоровья. Инициатива «Акушерские неотложные состояния в неакушерских условиях» предлагает ресурсы для отделений неотложной помощи по оказанию помощи беременным пациенткам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией и эклампсией. Представитель ACOG заявил, что теперь проект финансируется фондом организации, и что она работает над набором рекомендаций по диагностике и лечению внематочной беременности в отделениях неотложной помощи.
Представитель Министерства здравоохранения и социальных служб США заявил, что ведомство продолжает отслеживать тенденции материнской смертности, расследовать их причины и выделять средства на исследования. «Эта важная работа ускоряется во всем Министерстве для поддержки здоровых матерей, здоровых младенцев и крепких семей», — сказал представитель.
Реакция Соединенного Королевства на аналогичный всплеск внематочных смертей во время пандемии показывает, насколько США не справляются со своей задачей.
Исследователи и официальные лица выявили резкий рост смертности в Великобритании и Ирландии в 2021 и 2022 годах; за эти годы от внематочной беременности умерли 12 женщин, что, как и в США в этот период, представляло собой почти двукратное увеличение смертности по сравнению с предыдущими годами.
Они расследовали причины и выявили целый ряд виновников, включая перегруженность служб экстренной помощи и неадекватные скрининговые обследования на ранних стадиях беременности, говорит Мариан Найт, профессор Оксфордского университета, возглавляющая работу по отчетности о материнской смертности в Великобритании.
В 2024 году Найт стала соавтором отчета о материнской смертности, посвященного этим случаям и содержащего рекомендации по политике. Найт сотрудничала с политиками и британской благотворительной организацией, чтобы повысить осведомленность и помочь врачам и широкой общественности распознавать симптомы внематочной беременности. Власти также изменили порядок определения приоритетов для пациентов с симптомами внематочной беременности при вызове скорой помощи, что привело к ускорению реагирования.
Но первым шагом, по словам Найта, должно стать выявление и расследование проблемы. «Если мы не будем отслеживать ситуацию и не просто понимать цифры, а будем понимать причины, стоящие за этими цифрами, у нас не будет возможности реагировать», — сказал Найт.
В США не проводятся общенациональные обзоры материнской смертности, заявил Деклерк из Бостонского университета, член Массачусетского комитета по обзору материнской смертности и заболеваемости. Вместо этого эпидемиологи CDC анализируют данные о смертях и родах, чтобы установить точные общенациональные показатели смертности, связанной с беременностью, оставляя в основном государственным и местным комитетам по материнской смертности возможность углубленно изучать отдельные случаи и давать рекомендации законодателям и медицинским работникам.
Деклерк заявил, что его комитет не выявил заметного увеличения числа смертей от внематочной беременности в Массачусетсе в последние годы. В большинстве штатов эти смерти носят достаточно спорадический характер, поэтому сами по себе они не демонстрируют заметной тенденции.
Этот рост числа предотвратимых смертей становится заметным только на национальном уровне.
Анализ ProPublica «вызывает обеспокоенность тем, что молодые женщины все чаще умирают от предотвратимых причин», — сказала Шрайбер, профессор акушерства и гинекологии. «Это не то, что мы должны наблюдать в Соединенных Штатах Америки».
Как мы анализировали данные о внематочных беременностях
Для учета смертей, связанных с внематочной беременностью, мы использовали базу данных CDC о множественных причинах смерти в инструменте WONDER. Сначала мы установили фильтры, чтобы включить все записи с кодом МКБ-10 «O00», соответствующим данному состоянию. Чтобы уменьшить вероятность ошибок в данных, мы дополнительно отфильтровали записи по женщинам в возрасте от 10 до 54 лет. Хотя практика отчетности о смертях, связанных с беременностью, изменилась за последнее десятилетие, эксперты сообщили нам, что эти изменения вряд ли повлияли на то, как регистрируются смерти от внематочной беременности.
Учитывая, что это относительно редкие события, мы сгруппировали результаты по многолетним интервалам, чтобы сгладить колебания от года к году и убедиться, что показатели превышают пороговое значение подавления в 10. Наш анализ показал, что с 2020 по 2026 год было зарегистрировано 196 смертей, связанных с этим заболеванием, по сравнению со 106 за предыдущий шестилетний период.
Мы также сравнили результаты в двух группах штатов. Одна группа включала штаты, которые приняли и обеспечили соблюдение строгих запретов на аборты, которые мы определили как запреты, вступившие в силу на шестой неделе беременности или раньше, в течение значительного периода времени после решения Верховного суда по делу Доббса, отменившего решение по делу Роу против Уэйда в 2022 году. В эту группу вошли Алабама, Арканзас, Флорида, Джорджия, Айдахо, Индиана, Айова, Кентукки, Луизиана, Миссисипи, Миссури, Северная Дакота, Оклахома, Южная Каролина, Южная Дакота, Теннесси, Техас и Западная Вирджиния.
В другую группу вошли штаты, которые так и не ввели никаких запретов на аборты после решения Верховного суда по делу Доббса: Аляска, Калифорния, Колорадо, Коннектикут, Делавэр, округ Колумбия, Гавайи, Иллинойс, Канзас, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Монтана, Невада, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Мексико, Нью-Йорк, Орегон, Пенсильвания, Род-Айленд, Вермонт, Вирджиния, Вашингтон и Вайоминг. Из этого анализа были исключены несколько штатов — Аризона, Небраска, Северная Каролина, Огайо, Юта и Висконсин — где запреты вступали в силу после шести недель беременности или где запреты были быстро отменены или так и не вступили в силу, поскольку эксперты сказали нам, что было бы наиболее полезно рассмотреть штаты с ограничениями, которые совпадают с периодом ранней беременности, когда внематочная беременность обычно вызывает осложнения. Смертельные случаи были учтены по штату проживания.
Для стандартизации сравнения между штатами и по годам мы рассчитали коэффициент смертности на основе соответствующего числа живорожденных, который также был составлен на основе базы данных CDC WONDER.
Для анализа случаев госпитализации по поводу внематочной беременности в Техасе мы использовали обезличенные данные о платежах за медицинские услуги во всех больницах штата в период с 2018 по 2024 год, которые мы приобрели у Департамента здравоохранения штата Техас. Мы включили данные о стационарном лечении и посещениях отделений неотложной помощи пациенток репродуктивного возраста (от 10 до 54 лет).
В рамках этих случаев госпитализации мы сузили наш анализ до любых обращений с диагностическим кодом, указывающим на внематочную беременность. Мы обнаружили около 46 000 случаев госпитализации, 80% из которых произошли в отделении неотложной помощи. В период с 2018 по 2024 год количество обращений с диагнозом внематочной беременности увеличилось на 27%. В наборе данных отсутствовал уникальный идентификатор пациента, поэтому мы не смогли оценить, какая часть этого увеличения связана с тем, что пациенты чаще обращались в больницу до получения медицинской помощи.
В этой подгруппе госпитализаций мы выявили случаи, когда у пациентки наблюдалась значительная кровопотеря; поскольку не существует диагностического кода, указывающего на разрыв внематочной беременности, мы искали серьезные осложнения, связанные с разрывом. Сначала мы выявили все случаи, когда пациентке проводилось переливание крови, используя список кодов, определенных в методологии, используемой исследователями, а также федеральными и государственными органами для выявления серьезных осложнений при родах. Затем мы выявили случаи с диагностическим кодом, указывающим на кровотечение. Мы использовали список кодов кровотечения, определенных в той же методологии, касающейся осложнений при родах, а затем добавили несколько кодов, относящихся к сильной кровопотере на ранних сроках беременности, которые мы выявили с помощью врачей и исследователей, изучающих данные страховых случаев — например, «отсроченное или чрезмерное кровотечение после внематочной и пузырной беременности».
Если у пациентки с внематочной беременностью было либо переливание крови, либо диагностический код, указывающий на кровотечение, либо и то, и другое, мы считали это признаком значительной кровопотери.
Более десятка экспертов в области эпидемиологии и охраны материнского здоровья рассмотрели наши результаты и дали рекомендации по разработке методологии, в том числе д-р Элис Абернати, Сюзанн Белл, Элисон Джеммилл, Кейтлин Майерс, Мария Стинленд, д-р Дебра Стулберг, Мари Тома и Ушма Упадхай.
Facebook Твитнуть Электронная почта Ссылка Темы Ссылка скопирована!
