НЬЮ-ЙОРК, НЬЮ-ЙОРК — 4 ДЕКАБРЯ: Полиция устанавливает маркеры гильз возле отеля Hilton в Мидтауне на Манхэттене, где 4 декабря 2024 года в Нью-Йорке был застрелен генеральный директор United Healthcare Брайан Томпсон. Брайан Томпсон был застрелен около 7:00 утра у отеля Hilton, незадолго до того, как он должен был присутствовать на ежегодном собрании инвесторов компании. (Фото: Спенсер Платт/Getty Images)
Согласно исследованию KFF, опубликованному в июле, половина застрахованных взрослых заявили, что им или их лечащему врачу приходилось получать предварительное разрешение на получение медицинской услуги, лечения или лекарств за последние два года. Почти половина из них заявила, что процесс был «очень сложным» или «довольно сложным».
«Предварительное разрешение создало настоящее административное бремя для потребителей и поставщиков услуг, пытающихся получить медицинскую помощь, которая, как они считали, покрывается их страховкой», — сказала Кайе Пестайна, директор Программы KFF по защите пациентов и потребителей.
В июне десятки страховых компаний, обслуживающих 257 миллионов человек, взяли на себя обязательство предпринять шесть шагов, чтобы упростить пациентам получение надлежащей медицинской помощи, говорится в пресс-релизе двух крупнейших отраслевых объединений: Ассоциации Blue Cross Blue Shield и AHIP (ранее известной как America's Health Insurance Plans). Эти меры распространяются на страховщиков с коммерческим покрытием, а также с управляемым медицинским страхованием Medicare Advantage и Medicaid.
«Для пациентов эти обязательства обеспечат более быстрый и прямой доступ к необходимым методам лечения и медицинским услугам, а также позволят избежать сложностей в системе здравоохранения», — говорится в пресс-релизе. «Для поставщиков услуг эти обязательства упростят процессы получения предварительных разрешений, что позволит повысить эффективность и прозрачность процесса в целом, обеспечивая при этом оказание пациентам медицинской помощи на основе фактических данных».
Страховщики согласились сократить объем претензий, подлежащих предварительному одобрению, к началу 2026 года, а также гарантировать, что планы будут учитывать существующие предварительные разрешения в течение 90 дней для пациентов, которые меняют страховщика во время лечения.
Страховщики заявляют, что будут предоставлять чёткие разъяснения своих решений, включая информацию об апелляциях. Эти изменения вступят в силу для владельцев коммерческого страхового покрытия к январю, и отрасль будет сотрудничать с регулирующими органами, чтобы распространить этот шаг на другие виды страхового покрытия.
В 2027 году ожидаются дополнительные изменения. Участвующие медицинские страховые компании пообещали работать над созданием единой электронной процедуры предварительного разрешения, которая, по их словам, поможет ускорить сроки принятия решений.
Кроме того, к 2027 году операторы связи увеличат долю электронных предварительных разрешений, на которые отвечают в режиме реального времени, до как минимум 80% при условии предоставления всей необходимой клинической документации. Все отклоненные запросы будут по-прежнему рассматриваться медицинскими специалистами, что является действующим стандартом.
Многие крупнейшие страховые компании страны присоединились к этому обязательству, включая UnitedHealthcare, Aetna (CVS Health), Cigna, Humana, Elevance Health (ранее Anthem), Kaiser Permanente и десятки планов Blue Cross Blue Shield.
На вопрос о том, какие шаги предприняли страховщики после этого заявления, Ассоциация Blue Cross Blue Shield ответила: «Мы добиваемся значительного прогресса в улучшении процесса предварительного разрешения».
«Как было отмечено в нашем недавнем заявлении, с учетом того, что многие улучшения будут реализованы в январе, мы по-прежнему стремимся оптимизировать процессы и сократить объем требований для улучшения качества обслуживания пациентов и поставщиков медицинских услуг», — говорится в заявлении ассоциации. «Мы с нетерпением ждем возможности поделиться нашим прогрессом весной».
«Мы добились значительного прогресса в улучшении процесса получения предварительного разрешения», — заявила Ассоциация Blue Cross Blue Shield. Рэйчел Мамми/Bloomberg/Getty Images
В этом году Cigna отменила требование о предварительном разрешении почти для 100 медицинских услуг и внедрила новые способы проверки статуса заявок в режиме реального времени, сообщил представитель компании в заявлении. Кроме того, компания расширила свою команду специалистов, помогающих пациентам, в том числе с получением предварительного разрешения.
Несколько других страховщиков, с которыми мы связались на этой неделе, указали на предыдущие заявления, но отказались предоставить подробности о ходе реализации реформ.
Один из операторов направил журналиста в AHIP, где сообщили CNN: «На протяжении всей этой многолетней работы прогресс будет отслеживаться и публиковаться. Мы ожидаем, что первый отчёт появится весной 2026 года».
По словам представителя компании Кевина Смита, Humana идёт по пути выполнения обязательств, изложенных в июльском пресс-релизе. Они включают в себя отмену примерно трети предварительных разрешений на амбулаторные услуги, такие как колоноскопия и некоторые виды КТ и МРТ, а также обеспечение принятия решений в течение одного рабочего дня по не менее чем 95% всех заполненных электронных запросов на предварительное разрешение к 1 января. пресс-релиз.
В октябре генеральный директор Humana Джим Речтин заявил CNN, что предварительное разрешение является важным инструментом, позволяющим гарантировать, что страхователи получают надлежащую медицинскую помощь.
«Предварительная аутентификация, если она проведена эффективно, является своего рода сдержкой и противовесом в системе, позволяющим гарантировать, что они получают именно то, что им нужно», — сказал он, добавив, что компания наращивает усилия по предоставлению автоматизированных ответов (которые в большинстве случаев представляют собой одобрения) на подавляющее большинство запросов.
UnitedHealthcare заявила, что по-прежнему привержена выполнению каждого из положений июньского заявления. В последние несколько лет компания сокращает количество предварительных разрешений, необходимых для услуг, которые последовательно соответствуют рекомендациям, основанным на фактических данных, и обычно получают одобрение.
На вопрос о ходе работы компания Aetna сослалась на июньский пресс-релиз, в котором говорилось, что компания упростит процедуру предварительного разрешения, объединив несколько запросов на МРТ или КТ для пациентов с раком лёгких, молочной железы или простаты в один. Кроме того, страховщик планирует распространить эту процедуру на кардиологические и опорно-двигательные заболевания в конце этого года.
Доктор Мехмет Оз, администратор Центров по услугам Medicare и Medicaid в США, заявил на форуме Medicare Advantage в октябре, что предварительное разрешение необходимо, но оно должно быть получено правильно. Важными шагами являются ускорение принятия решений и устранение задержек, связанных с оформлением документов.
«Как вы все знаете, это довольно эффективно в борьбе с неправомерными процедурами и неоправданными расходами, но порой это использовалось способами, которые очень сбивают с толку американскую общественность и сводят с ума», — сказал он участникам форума Better Medicare Alliance.
Представитель CMS сообщил, что Министерство здравоохранения и социальных служб США «ведёт постоянные переговоры с представителями отрасли, чтобы гарантировать их дальнейшую приверженность отраслевому обязательству, данному в июне».
Оз заявил в июне, что соблюдение страховщиками своих обязательств будет публиковаться на информационной панели, которая позволит агентству, пациентам, поставщикам и другим сторонам оценивать прогресс отрасли.
Хотя обязательства страховщиков в июне были добровольными, они будут обязаны принимать решения по срочным запросам на предварительное разрешение в течение 72 часов и по стандартным запросам в течение семи дней, а также сообщать определенные показатели о своих процессах предварительного разрешения и направлять врачам конкретные причины отказов в программах Medicare Advantage и Medicaid, начиная с января, в соответствии с правилами, утвержденными администрацией Байдена.
Доктор Мехмет Оз, администратор Центров США по программам Medicare и Medicaid, заявил, что предварительное разрешение необходимо, но оно должно быть получено правильно. Saul Loeb/AFP/Getty Images Всё ещё ожидаем улучшений.
Поставщики медицинских услуг в целом заявляют, что пока не увидели существенных улучшений в процессе получения предварительного разрешения, если таковые вообще имеются.
Доктор Бобби Муккамала, оториноларинголог из Флинта, штат Мичиган, сообщил, что страховые компании не отменили требования предварительного одобрения для его практики или практики акушера-гинеколога его жены. Получение одобрения может занять несколько часов, а в случае отказа — больше недели. Однако его сотрудники сообщают, что теперь некоторые запросы могут не требовать телефонного звонка.
«Все, что раньше требовало предварительного разрешения, по-прежнему требует его», — сказал Муккамала, президент Американской медицинской ассоциации, яростный критик этой практики.
Похожие видео
видео
Кроме того, он не слышал о каких-либо существенных улучшениях в процессе предварительного одобрения со стороны членов.
Аналогично члены Американской ассоциации больниц не увидели особых подвижек в этом году, сказал Терренс Каннингем, старший директор по политике упрощения административных процедур.
Ассоциация хотела бы, чтобы страховщики смягчили требования к получению предварительных разрешений в областях, которые часто подразумевают большой объем документации или обсуждений, таких как перевод пациентов в реабилитационные центры или учреждения квалифицированного сестринского ухода после госпитализации.
«В областях, где наши поставщики сообщают о наибольшей административной нагрузке, мы не увидели существенного отказа от этих процедур или изменения в подходах планов к этим процессам», — сказал он, добавив, что создание систем, которые позволили бы страховщикам извлекать необходимую информацию непосредственно из электронной медицинской карты пациента для выполнения запроса на предварительное разрешение, стало бы переломным моментом.
Однако некоторые врачи семейной медицины отмечают некоторое облегчение процесса, отметил Шон Мартин, генеральный директор Американской академии семейных врачей. Например, страховщики используют технологии для ускорения принятия решений по запросам на предварительное разрешение.
«Я думаю, они поняли, что все стороны недовольны, но им еще многое предстоит сделать», — сказал Мартин о страховщиках.
Защитники прав человека, помогающие людям ориентироваться в системе здравоохранения, также говорят, что в этом году они не заметили особого прогресса.
Хотя страховщики и рассматривают проблему с правильной стороны, их усилия не должны быть добровольными, поскольку они могут в любой момент отказаться от участия, считает Кейтлин Донован, старший директор Фонда защиты пациентов, который занимается управлением делами и финансовой помощью. Вместо этого реформы должны основываться на нормативных актах.
Айя Немер-Аанеруд, старший стратег по вопросам здравоохранения в Институте народных действий, выразила еще больше сомнений, отметив, что предварительное разрешение улучшает финансовое положение страховщиков.
«Всё это мелочи, — сказал Немер-Аанеруд. — Я скептически отношусь к любым серьёзным изменениям».
Преступность Политика здравоохранения Medicare Смотреть все темы Facebook Твитнуть Электронная почта Ссылка Ссылка скопирована! Подписаться
