Примечание редактора: если вы или кто-то из ваших знакомых борется с мыслями о самоубийстве или проблемами психического здоровья, позвоните на горячую линию 988 Suicide & Crisis Lifeline, набрав номер 988, чтобы связаться с квалифицированным консультантом, или посетите веб-сайт горячей линии 988 Lifeline.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США с 2003 года предупреждает, что антидепрессанты могут быть связаны с суицидальными мыслями и поведением среди молодежи, что привело к появлению предупреждения в черной рамке для несовершеннолетних в 2005 году и расширению его для молодых людей в 2007 году.
Предупреждение в черном ящике или в рамке относится к заметному предупреждению, заключенному в жирную черную рамку на этикетке или в брошюре некоторых лекарств. Оно призвано повысить осведомленность об определенных рисках приема препарата и усилить врачебный контроль за суицидностью.
Однако новое исследование показало, что предупреждения в рамке на антидепрессантах могли иметь непреднамеренные негативные последствия для детского здравоохранения и суицидальности, включая сокращение психиатрической помощи и рост числа отравлений психотропными препаратами и смертей от самоубийств, согласно систематическому обзору, опубликованному в понедельник в журнале Health Affairs. (Психотропные препараты или другие вещества влияют на работу мозга и вызывают изменения в настроении, осознанности, мыслях, чувствах или поведении.)
«Наша цель состояла в том, чтобы оценить преднамеренные и непреднамеренные результаты предупреждений об антидепрессантах для молодежи, проведя систематический обзор наиболее достоверных доказательств в этой области», — сказал ведущий автор исследования доктор Стивен Соумерай, профессор популяционной медицины в Институте здравоохранения Гарвардского пилигрима и Гарвардской медицинской школе в Массачусетсе, в пресс-релизе. «Мы просмотрели все доступные отчеты об исследованиях предупреждений, сосредоточившись на тех, которые соответствовали строгим критериям дизайна исследования, и синтезировали наиболее достоверные доступные данные».
11 отчетов, на которых основаны выводы, включают предыдущие исследования, в которых измерялись немедленные изменения тенденций результатов после рекомендаций FDA 2003 года или предупреждений 2005 года.
Некоторые обнаружили, что надзор за суицидностью недостаточен. После рекомендаций и предупреждений FDA врачи наблюдали менее 5% пациентов-детей в соответствии с рекомендациями FDA по запланированному контакту с пациентами — показатель, аналогичный показателю до предупреждения, обнаружили авторы. Ни одно из исследований не отметило улучшения в области охраны психического здоровья или снижения попыток самоубийства или смертей после внедрения предупреждений.
Напротив, четыре исследования, в которых приняли участие более 12 миллионов пациентов, обнаружили значительное снижение числа визитов к врачу по поводу симптомов или диагнозов депрессии. Хотя рост использования антидепрессантов произошел до рекомендаций FDA, после предупреждений наблюдалось резкое и устойчивое снижение использования — от 20% до 50%.
Три исследования сообщили об увеличении отравлений психотропными препаратами, что предполагает попытки самоубийства, и о росте числа самоубийств среди детей. Эффект предупреждений также распространился на молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет.
«Внезапные, одновременные и масштабные эффекты этих предупреждений — сокращение лечения депрессии и рост самоубийств — задокументированы на протяжении 14 лет серьезных исследований», — сказал Сумераи. «Последовательность в наблюдаемых вредах и отсутствие наблюдаемых преимуществ после предупреждений Black-Box указывают на то, что это не совпадение.
«Мы рекомендуем FDA рассмотреть возможность включения предупреждений в черном ящике в список обычных предупреждений, представляющих меньший риск для здоровья, или, возможно, вообще отменить эти предупреждения».
В ответ на просьбу прокомментировать ситуацию представитель FDA сообщил по электронной почте, что агентство, как правило, не комментирует конкретные исследования.
«Оценка безопасности продукта — это постоянный и непрерывный процесс, и мы регулярно рассматриваем новые данные, включая опубликованную литературу, в рамках нашего пострегистрационного фармаконадзора», — добавил представитель.
Новое исследование не показывает, что антидепрессанты или предупреждения в рамке напрямую вызывают суицидальность, сказала доктор Лиза Р. Фортуна, председатель Совета по делам детей, подростков и их семей Американской психиатрической ассоциации, по электронной почте. Фортуна не принимала участия в исследовании.
Понимание результатов
По данным Национального института психического здоровья, в Соединенных Штатах депрессия является основной причиной самоубийств, а самоубийство — второй по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте 10–14 лет и третьей по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте 15–24 лет.
С тех пор, как предупреждения в рамке вступили в силу, передовой психиатрической практикой стало лечение умеренной и тяжелой депрессии у подростков с последующим наблюдением в течение двух недель после начала приема антидепрессантов и аналогичным образом после любого увеличения дозы, сказал Фортуна, профессор и заведующий кафедрой психиатрии и неврологии Калифорнийского университета в Риверсайде. Семьи должны быть проинформированы о предупреждениях и проконсультированы об относительных рисках нелеченной депрессии по сравнению с рисками антидепрессантов.
Однако «исследование убедительно показывает, что предупреждение Black Box могло вызвать беспокойство по крайней мере у некоторых поставщиков и семей по поводу лечения подростков антидепрессантами», — сказал Фортуна. «Предупреждения FDA были направлены на усиление врачебного контроля за суицидальными мыслями и поведением, поэтому удивительно, что это, похоже, не так».
Отсутствие мониторинга также может быть связано с перегруженной клинической практикой, сказал Фортуна. Многие психиатры для молодежи отметили больше направлений депрессивной молодежи от педиатров из-за опасений по поводу назначения антидепрессантов, но не хватает поставщиков услуг, чтобы осмотреть всех молодых людей, которым нужна такая помощь.
Важно отметить, что рост числа самоубийств может быть вызван и другими факторами, а не предупреждениями, сказал Фортуна, поскольку «мы находимся в условиях кризиса психического здоровья в Соединенных Штатах, и было проведено много исследований об увеличении числа психических заболеваний и суицидальности за последнее десятилетие и об усилении этих явлений во время пандемии».
Учесть все потенциальные причины в одном исследовании сложно, но авторы постарались учесть многие из них, поэтому «полученные результаты, по крайней мере, заслуживают серьезного рассмотрения», — сказал Фортуна.
Кроме того, выводы о резком снижении использования антидепрессантов технически основаны на снижении выдачи антидепрессантов, сказал доктор Као-Пин Чуа, доцент кафедры педиатрии в Центре оценки и исследований здоровья детей имени Сьюзен Б. Майстер в Медицинской школе Мичиганского университета. Чуа не принимал участия в исследовании.
Однако неясно, «является ли это ненадлежащей отменой антидепрессантов молодым людям с тяжелой депрессией или прекращением терапии антидепрессантами у молодых людей, которым никогда или больше не требовалось принимать эти лекарства», — добавил Чуа по электронной почте.
Еще одним ограничением является то, что обзор был сосредоточен на краткосрочных и среднесрочных последствиях предупреждения, вынесенного 20 лет назад, сказал Чуа.
«Мы не знаем, сохранились ли эти эффекты», — добавил он. «Есть основания подозревать, что нет. Например, наше предыдущее исследование показало, что во время пандемии COVID-19 наблюдался резкий рост выдачи антидепрессантов девочкам-подросткам и молодым людям — рост, произошедший несмотря на предупреждение FDA в черном ящике».
Лечение депрессии у вашего ребенка
Если вы заметили резкие изменения в поведении или настроении ваших детей — например, в их сне, социальной жизни, отношении, успеваемости в школе, способности концентрироваться или интересе к занятиям — они могут бороться с депрессией. Борьба с ней может быть сложным процессом, сопряженным с проблемами, связанными с тем, как лечить симптомы, не подвергая детей риску дальнейшего вреда.
«Это правда, что решение о начале антидепрессивной терапии не следует принимать легкомысленно, но, честно говоря, это касается любого длительного приема лекарств», — сказал Чуа. «Все лекарства имеют потенциальные преимущества и потенциальные побочные эффекты. Вопрос в том, перевесят ли первые последние».
По словам Чуа, варианты лечения, включая различные методы терапии, следует обсуждать с врачом, который выделит время на обсуждение всех «за» и «против» с молодыми пациентами и их семьями, чтобы можно было принять полностью обоснованное решение.
«Никакие вопросы не должны быть закрытыми», — сказал Фортуна. «Я также считаю, что намерения FDA усилить врачебный контроль за суицидальными мыслями и поведением — это хорошо».
Она добавила, что «необходимо полностью обследовать и тщательно контролировать состояние молодых людей, страдающих депрессией, независимо от того, начали ли они принимать антидепрессанты или нет, но особенно если им прописаны какие-либо лекарства».
Потенциальные побочные эффекты обычно проходят в течение пары недель или около того, а если этого не происходит, врач может порекомендовать другое лекарство. Каждый молодой человек отличается по уровню риска, потребностям и обстоятельствам, сказал Фортуна, и антидепрессанты могут спасти жизнь.
