Когда Майкл Адамс изучал варианты медицинского страхования в 2023 году, у него было одно очень конкретное требование: покрытие расходов на протезы конечностей.
Адамс, 51 год, потерял правую ногу из-за рака 40 лет назад, и он изношен больше ног, чем может сосчитать. Он выбрал золотой план на рынке медицинского страхования Колорадо, который покрывал протезирование, включая управляемые микропроцессором колени, такие как те, которые он использовал много лет. Эта функция добавляет устойчивости и помогает предотвратить падения.
Но когда в январе прошлого года ему потребовалась замена ноги после пяти лет ежедневного использования, его новый рыночный план медицинского страхования не одобрил ее. Нога стоимостью около 50 000 долларов с электронно-управляемым коленом не была необходимой с медицинской точки зрения, заявила страховая компания, хотя закон Колорадо оставляет это решение за врачом пациента, и он прописывал версию этой ноги в течение многих лет, начиная с того времени, когда у него было спонсируемое работодателем покрытие.
«Электронный протез колена меняет жизнь», — сказал Адамс, живущий в Лафайете, штат Колорадо, с женой и двумя детьми. Без него «это было бы все равно, что вернуться к деревянной ноге, как в детстве». Микропроцессор в колене реагирует на различные поверхности и наклоны, напрягаясь, если обнаруживает движение, указывающее на то, что его пользователь падает.
Люди, которым требуется операция по замене сустава, обычно не сталкиваются с подобными препятствиями в покрытии. По данным федерального Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), в 2021 году в больницах США и амбулаторных учреждениях, принадлежащих больницам, было проведено 1,5 миллиона операций по замене коленного или тазобедренного сустава. Согласно одному анализу, средняя цена полной замены тазобедренного или коленного сустава без осложнений в ведущих ортопедических больницах в 2020 году составила чуть более 68 000 долларов, хотя медицинские планы часто договариваются о более низких ставках.
Для людей с ампутированными конечностями разница в покрытии расходов равносильна дискриминации.
«Страховка покрывает замену колена, если оно покрыто кожей, но если оно покрыто пластиком, она не покроет ее», — сказал Джеффри Кейн, семейный врач и бывший председатель правления Amputee Coalition, правозащитной группы. Кейн носит два протеза ног, потеряв свой после авиакатастрофы почти 30 лет назад.
AHIP, торговая группа по планам медицинского страхования, заявила, что планы медицинского страхования обычно предоставляют покрытие, когда протезирование определяется как необходимое с медицинской точки зрения, например, для замены части тела или функции для ходьбы и повседневной активности. Однако на практике покрытие протезов частными планами медицинского страхования сильно различается, сказала Эшли Уайт, главный специалист по стратегии и программам в Amputee Coalition. Несмотря на то, что покрытие основных протезов может быть включено в план, «часто страховые компании устанавливают ограничения на устройства и типы одобренных устройств», сказала Уайт.
По оценкам, в США 2,3 миллиона человек живут с потерей конечностей, согласно анализу Avalere, консалтинговой компании в сфере здравоохранения. Ожидается, что в ближайшие годы это число удвоится, поскольку люди стареют и все больше людей теряют конечности из-за диабета, травм и других медицинских проблем.
Согласно отчету AHRQ, менее чем половине людей с потерей конечностей прописаны протезы. Планы могут отказать в покрытии расходов на протезы конечностей, заявив, что они не являются необходимыми с медицинской точки зрения или являются экспериментальными устройствами, даже несмотря на то, что колени с микропроцессорным управлением, такие как у Адамса, используются уже десятилетиями.
Кейн сыграл важную роль в принятии закона Колорадо 2000 года, который требует от страховщиков покрывать протезы рук и ног наравне с Medicare, которая требует покрытия с 20%-ной доплатой за сострахование. С момента принятия этой меры около половины штатов приняли законы о «справедливости страхования», которые требуют покрытия протезов наравне с другими покрываемыми медицинскими услугами в плане или законы, которые требуют покрытия протезов, позволяющих людям заниматься спортом. Но эти законы применяются только к планам, регулируемым штатом. Более половины людей с частной страховкой находятся в планах, не регулируемых законодательством штата.
80% покрытия программой Medicare протезных конечностей отражает ее покрытие других услуг. Тем не менее, октябрьский отчет Счетной палаты правительства показал, что только 30% бенефициаров, потерявших конечность в 2016 году, получили протез в течение следующих трех лет.
видео
Для многих людей стоимость является решающим фактором.
«Независимо от вашего покрытия, большинству людей приходится что-то платить за это устройство», — сказала Уайт. В результате «многие люди будут иметь план выплат за свое устройство», — сказала она. Некоторые могут брать кредиты.
Федеральное бюро по защите прав потребителей в сфере финансов предложило правило, запрещающее кредиторам изымать медицинские устройства, такие как инвалидные коляски и протезы конечностей, если люди не могут погасить свои кредиты.
«Это замена конечности», — сказал Уайт, чья организация слышала о нескольких случаях, когда кредиторы изымали инвалидные коляски или протезы. Изъятие — это «буквально наказание для человека».
В конечном итоге Адамс должен был выплатить состраховую выплату в размере около 4000 долларов за свою новую ногу, что отражало его долю в согласованной страховщиком ставке за колено и стопу, но не включало дорогостоящую часть, которая подходит к его культе, которая не нуждалась в замене. Страховщик одобрил протез ноги в апелляции, заявив, что он совершил административную ошибку, сказал Адамс.
«Нам повезло, что мы можем себе позволить эти 20%», — сказал Адамс, работающий на себя консультантом по вопросам лидерства.
У Лии Каплан нет такой финансовой гибкости. Родившись без левой руки, она не имела протеза до нескольких лет назад.
Когда я росла, «я не хотела, чтобы на меня пялились», — сказала 32-летняя Каплан о своем решении не пользоваться протезом. Несколько лет назад любительница велоспорта получила протез руки, специально разработанный для использования с велосипедом. Это устройство покрывалось планом медицинского страхования, который она получила благодаря своей работе в окружном правительстве в Спокане, штат Вашингтон, помогая людям с нарушениями развития переходить из школы на работу.
Получайте еженедельную рассылку CNN Health
- Зарегистрируйтесь здесь, чтобы каждую пятницу получать программу «Результаты известны» с доктором Санджаем Гуптой от команды CNN Health.
Но когда она попыталась получить одобрение на протез руки для повседневных дел, ее страховой план ей отказал. Миоэлектрическая рука, которую она запросила, будет реагировать на электрические импульсы в ее руке, которые будут двигать рукой для выполнения определенных действий. Без страхового покрытия рука обойдется ей чуть более чем в 46 000 долларов, что, по ее словам, она не может себе позволить.
Работая со своим врачом, она обжаловала решение в своей страховой компании и получила отказ трижды. Каплан сказала, что она до сих пор не уверена в том, в чем именно заключается обоснование, за исключением того, что страховая компания поставила под сомнение медицинскую необходимость протеза руки. Следующий шаг — подать апелляцию в независимую организацию по рассмотрению, сертифицированную офисом государственного страхового комиссара.
Протез руки — это не предмет роскоши, сказал Каплан. Клиника протезирования заказала руку и изготовила индивидуальную гильзу, которая подойдет к концу ее руки. Но пока не будет урегулировано страховое покрытие, она не сможет им пользоваться.
В этот момент она чувствует себя побежденной. «Я так долго этого ждала», — сказала Каплан.
KFF Health News — национальная редакция, которая выпускает глубокие журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных рабочих программ KFF — независимого источника исследований, опросов и журналистики в области политики здравоохранения.
