Си-Эн-Эн —
Спустя несколько месяцев после того, как убийство топ-менеджера медицинской страховой компании выплеснуло накопившийся гнев американцев по поводу отказов в медицинской помощи, в понедельник отрасль объявила, что примет меры по «оптимизации, упрощению и сокращению» процесса предварительного одобрения.
Десятки медицинских страховщиков, которые обслуживают 257 миллионов человек, взяли на себя обязательство предпринять шесть шагов, чтобы облегчить пациентам получение надлежащей медицинской помощи, согласно пресс-релизу двух основных торговых групп отрасли, Blue Cross Blue Shield Association и AHIP, ранее известных как America's Health Insurance Plans. Меры применяются к тем, у кого есть коммерческое, Medicare Advantage и управляемое Medicaid покрытие медицинской помощи.
«Для пациентов эти обязательства приведут к более быстрому и прямому доступу к соответствующим методам лечения и медицинским услугам с меньшим количеством проблем в навигации по системе здравоохранения», — говорится в пресс-релизе. «Для поставщиков эти обязательства упростят рабочие процессы предварительного разрешения, что позволит сделать процесс более эффективным и прозрачным в целом, одновременно гарантируя своим пациентам основанную на фактических данных помощь».
Объявление прозвучало чуть более чем через шесть месяцев после того, как генеральный директор UnitedHealthcare Брайан Томпсон был смертельно ранен в Нью-Йорке, вызвав шквал гнева и разочарования по поводу отказов в оказании медицинской помощи и задержек среди пользователей социальных сетей. Луиджи Манджоне, который выразил свой гнев на индустрию медицинского страхования в записях в дневнике перед смертью Томпсона, сталкивается с обвинениями в двух штатах и федеральном суде в связи с убийством. Он не признал себя виновным.
Процесс предварительного одобрения, известный как предварительное разрешение, долгое время был головной болью для многих пациентов. Американцам и их врачам нередко приходится проходить через множество препятствий, чтобы получить одобрение на лечение, которое, по словам врачей, необходимо их пациентам, или бороться с отказами от страховщиков.
Отрасль считает предварительное разрешение важной мерой предосторожности, чтобы гарантировать, что уход за страхователями безопасен, адекватен и доступен. Но критики говорят, что это способ для страховщиков увеличить свою прибыль, отказывая в уходе.
Участвующие медицинские страховщики пообещали работать над общим электронным процессом предварительного разрешения, который, по их словам, поможет ускорить сроки принятия решений. Цель состоит в том, чтобы новая структура была внедрена к 1 января 2027 года.
Кроме того, страховщики согласились сократить объем претензий, подлежащих предварительному одобрению, к началу следующего года, а также гарантировать, что планы будут учитывать существующие предварительные разрешения в течение 90 дней для пациентов, которые меняют страховщика во время лечения.
Страховщики говорят, что предоставят четкие объяснения своих решений, включая информацию об апелляциях. Эти изменения вступят в силу для тех, у кого коммерческое покрытие, к январю, и отрасль будет работать с регуляторами, чтобы распространить этот шаг на другие типы покрытия.
Плюс, страховщики увеличат долю электронных предварительных разрешений, на которые отвечают в режиме реального времени, по крайней мере до 80% в 2027 году, если будет представлена вся необходимая клиническая документация. И все отклоненные запросы будут по-прежнему рассматриваться медицинскими специалистами, что является текущим стандартом.
В число страховщиков, подписавших данное обязательство, входят многие крупнейшие страховщики страны, в том числе UnitedHealthcare, Aetna (CVS Health), Cigna, Humana, Elevance Health (ранее Anthem), Kaiser Permanente и десятки планов Blue Cross Blue Shield.
Несколько страховщиков уже пообещали изменить свою практику. Например, UnitedHealthcare заявила в январе, что будет работать над использованием технологий и стандартизации для ускорения процесса предварительного одобрения для пациентов Medicare Advantage и сокращения количества предварительных разрешений, необходимых для определенных услуг Medicare Advantage.
В следующем месяце Cigna заявила, что создаст команды консьержей, которые будут помогать пациентам, испытывающим трудности с предварительным разрешением или выплатами по страховым случаям, а также предоставят врачам более простой способ предоставления всей необходимой информации.
Ожидается, что министр здравоохранения и социальных служб США Роберт Ф. Кеннеди-младший и администратор Центров по услугам Medicare и Medicaid д-р Мехмет Оз обсудят эту инициативу на пресс-конференции в понедельник, как сообщила газета Wall Street Journal в конце прошлой недели.
В подготовке этого репортажа принимала участие Сара Овермоле из CNN.
