Во вторник Рабочая группа по профилактическим услугам США обновила свои окончательные рекомендации относительно того, как врачи первичной медико-санитарной помощи могут наилучшим образом помочь детям с высоким индексом массы тела — показателем, который большинство практикующих врачей используют для определения наличия у человека ожирения.
Целевая группа предположила, что обширные и интенсивные поведенческие вмешательства — лучший способ помочь ребенку достичь здорового веса.
Недавние исследования показали, что популярные препараты для снижения веса и хирургические процедуры также являются весьма успешными методами лечения детей и рекомендуются в качестве жизнеспособных вариантов в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.
Но ни один из этих вариантов не входит в последние рекомендации USPSTF, и наряду с большим количеством часов, рекомендуемых целевой группой для поведенческих вмешательств, это разочаровало некоторых врачей. Некоторые поставщики характеризуют новые рекомендации как нереалистичные или проблематичные.
Что говорят рекомендации
Последние рекомендации целевой группы – добровольной группы независимых медицинских экспертов – предполагают, что врачи должны проводить интенсивные поведенческие вмешательства для детей в возрасте от 6 лет с высоким ИМТ или направлять детей на такие услуги.
Высокий ИМТ у ребенка определяется немного иначе, чем у взрослых, хотя для оценки массы оба используют рост и вес. ИМТ 30 или выше находится в пределах диапазона ожирения для взрослых, но считается, что у ребенка высокий ИМТ, если он находится на уровне 95-го процентиля или выше для своего возраста и пола. Это означает, что ИМТ ребенка выше, чем у 95% других детей того же возраста или пола, согласно диаграммам роста Центров США по контролю и профилактике заболеваний. Родители могут использовать онлайн-калькулятор Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), чтобы оценить процентное содержание жира в организме своего ребенка.
USPSTF Рекомендуемые меры могут включать самоконтроль, постановку целей, контролируемую физическую активность, обучение здоровому питанию и ограничение времени, проведенного перед экраном. По словам целевой группы, поставщики услуг могут адаптировать эти варианты к пациенту и его семье, но вмешательства должны включать не менее 26 часов в календарном году и включать контролируемую физическую активность.
Согласно исследованию, которое USPSTF рассмотрел перед тем, как дать свои рекомендации, большинство детей, принимавших участие в таких интенсивных программах, испытали небольшую потерю веса и снижение ИМТ через шесть месяцев-год. Те, у кого результаты были лучше, проводили больше часов с врачом и включали физическую активность в свою программу.
Почему рекомендации важны
Высокий ИМТ у детей может привести к ряду серьезных и даже опасных для жизни заболеваний, включая диабет, проблемы с дыханием, проблемы с костями и суставами, проблемы с печенью, проблемы с кожей, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина, что само по себе может привести к сердечным заболеваниям. Ожирение также может сделать ребенка объектом издевательств, влияя на его эмоциональное благополучие и самооценку.
Почти 20% детей в США имеют высокий ИМТ. Исследования показывают, что число детей с ожирением значительно выросло, утроившись за последние четыре десятилетия.
Рекомендации USPSTF помогают поставщикам первичной медико-санитарной помощи определить, какие профилактические меры работают, а какие нет, а страховые компании используют их, чтобы решить, какое лечение покрыть.
Специальная группа выставляет своим рекомендациям буквенные оценки, основанные на самых современных научных данных. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании частные страховщики должны покрывать профилактические услуги, получившие оценку A или B; появились новые рекомендации по детскому ожирению категория Б.
Некоторые врачи говорят, что рекомендации непрактичны
Доктор Сусма Вайдья, педиатр, руководящая клиникой по снижению веса в Детской национальной больнице в Вашингтоне, говорит, что интенсивное поведенческое вмешательство необходимо и важно, но она считает, что рекомендации 26 часов в год, что в среднем составляет час раз в две недели, — это практически недостижимая цель.
«К сожалению, в настоящее время у нас нет инфраструктуры для проведения интенсивной поведенческой терапии», — сказала она. «Это очень сложно для поставщиков. Родителям и детям сложно выделить такое количество часов. И мы знаем, что степень улучшения ИМТ может быть довольно минимальной».
Доктор Мона Шарифи, доцент кафедры педиатрии и биостатистики Йельской медицинской школы, работала над опубликованными в прошлом году рекомендациями Американской академии педиатрии, призванными помочь врачам лечить пациентов с ожирением. По ее словам, она была рада видеть, что рекомендации USPSTF подтверждают силу доказательств в отношении интенсивного поведенческого лечения, но последние два набора рекомендаций группы по этой теме, выпущенные в 2010 и 2017 годах, были схожими, и мало что изменилось.
«Прошло 15 лет после первой версии этих методов, но доступ к такому виду лечения по-прежнему ужасен – и, возможно, после пандемии он может даже стать еще хуже», – сказал Шарифи.
Согласно редакционной статье, опубликованной вместе с последними рекомендациями во вторник в журнале JAMA, многие программы остаются недоступными для подавляющего большинства детей и подростков, которые в них нуждаются больше всего. Даже прошлые рекомендации «до сих пор не применяются в клинической практике», — пишет доктор Томас Робинсон из Стэнфордской научной лаборатории решений и Кафедра педиатрии и доктор Сара Армстронг, профессор педиатрии и руководитель отделения общей педиатрии и здоровья подростков Медицинской школы Университета Дьюка.
По словам Шарифи, несколько высокоэффективных педиатрических программ также закрылись во время пандемии и до сих пор не вернулись. По ее словам, некоторые врачи пытаются возродить эти программы, но «из-за отсутствия соответствующего возмещения со стороны страховщиков это было очень сложно».
Доктор Джастин Райдер, исследователь детского ожирения из Детского научно-исследовательского института Стэнли Манна при детской больнице Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго, сказал, что такой высокий уровень контрольный показатель, поскольку 26 часов, также может означать, что страховщики отказываются покрывать менее интенсивные программы.
«У меня огромные проблемы с этими рекомендациями», — сказал он. «Я думаю, что эти рекомендации действительно оказывают плохую услугу детям с ожирением».
По его словам, 26 часов вмешательства «чрезвычайно сложно» достичь в клинических условиях. «В условиях первичной медико-санитарной помощи это практически невозможно».
Отсутствие рекомендаций по операции.
Некоторые врачи также критикуют решение USPSTF не рекомендовать операцию.
Хотя такие процедуры, как бариатрическая хирургия, входят в число вариантов, которые Американская академия педиатрии предлагает врачам рассмотреть, рабочая группа не рассмотрела последние исследования по этому вопросу, заявив, что операция считается «выходящей за рамки учреждений первичной медико-санитарной помощи».
«На сегодняшний день имеются данные о бариатрической хирургии у подростков за 10 лет», — сказал Райдер. «Он имеет одни из самых надежных и лучших долгосрочных данных по наблюдению, а также данные о результатах среди этой группы пациентов, и, если даже не упомянуть его как потенциальный вариант, это явный промах».
Отсутствие рекомендаций по лечению.
Некоторые из самых больших разногласий с рекомендацией связаны с препаратами для снижения веса, в отношении которых USPSTF заявила, что «совокупность доказательств оказалась недостаточной».
Тем не менее, целевая группа изучила исследования с участием препаратов лираглутид, семаглутид, орлистат, фентермин и топирамат. (продается под такими торговыми марками, как Saxenda, Wegovy, Alli, Lomaira и Topamax соответственно).
В большинстве исследований препараты были связано с более значительным снижением ИМТ, чем при приеме плацебо. Но не было достаточно доказательств, чтобы определить, какие последствия они могут иметь в долгосрочной перспективе, сказал член рабочей группы доктор Джон Руис, профессор клинической психологии в Университете Аризоны. Препараты также могут иметь побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и образование камней в желчном пузыре.
Получайте еженедельный информационный бюллетень CNN Health
Подпишитесь здесь, чтобы каждый вторник получать результаты от доктора Санджая Гупты от команды CNN Health.
«Проведено настолько ограниченное количество исследований, что неизвестно, надежны ли эти результаты и можно ли их обобщить», — сказал он. «И есть ли какой-либо вред, особенно при длительном использовании этих лекарств. Было бы важно это знать».
Вайдья говорит, что наркотики изменили ее практику в Вашингтоне.
«Я ценю, что это дети, и мы всегда очень осторожно относимся к использованию лекарств, но это лекарства, одобренные FDA, и иногда эти лекарства облегчают способность семьи или ребенка придерживаться тех изменений образа жизни, которые мы также рекомендуем», — она сказал.
Вайдья сказала, что она видела, как дети годами боролись за здоровый вес только за счет изменения образа жизни, прежде чем они, наконец, «отклеились» с помощью лекарств для снижения веса.
«Честно говоря, я думаю, что роль фармакотерапии нельзя недооценивать», — сказала она.
